巴黎人登录游戏 激进的川普对美国医改是祸还是福?|奇点识局

2020-01-09 12:22:13

巴黎人登录游戏 激进的川普对美国医改是祸还是福?|奇点识局

巴黎人登录游戏,自川普任总统以来,他的一举一动都受到各界关注,移民政策、难民政策……抨击不断。

对于医疗,川普正想方设法取消奥巴马aca(the affordabale care act)法案。

不过有意思的是,如同aca法案推行遭到反对一样,川普的计划同样也遭到了反对。今后1年内,trumpcare 对战obamacare将成为美国医改的热点。

美国一部分人对取消aca法案不满

虽然川普决心重重,但要想推翻生命周期已有5年的aca法案,不仅需要漫长的程序,还需要协调获益者的利益。

aca法案通过特殊的程序“上位”

我们先来回顾一下obamacare惊心动魄的过程吧,aca法案诞生前期有几个关键节点。

2009年7月,美国众议院议长nancy pelosi 和部分众议院民主党代表提出了新的医疗体系改革计划。

2009年8月25日,民主党在马萨诸塞州一个名为ted kennedy 的参议员去世了,此人在奥巴马医改中处于至关重要的领袖角色,他的去世是奥巴马医改法案的重大损失,很有可能导致法案无法获得60票。

2009年9月24日,民主党人paul kirk 被任命为马萨诸塞州的临时参议员,这让法案60票的目标有了希望。

2009年11月7日, 众议院219个民主党和1个共和党人士投票支持aca法案,39个民主党和176个共和党人士投票反对。

2009年12月24日,aca的参议院版本——america’s healthy future act 得到了参议院60个民主党人的支持,39名共和党人投票反对,共和党只有1人弃票。

然而,在最关键的时刻,事情却发生了戏剧性的转变。

2010年1月,前述提到的马萨诸塞州的竞选发生变故,参议院共和党scott brown赢得了竞选,替代了之前去世的民主党ted kennedy。

因此,民主党少了马萨诸塞州1票,aca法案就无法通过参议院。

于是,2010年3月11日,参议院中的民主党人士决定通过美国国会一个特殊的程序——调解原则(reconciliation)通过法案。

调解程序仅要求,法案只要得到51个参议员的支持票就能通过。调解程序起于1974年,在美国历史上,调解程序原本用于和财政预算相关的法律通过,但却不止一次用在了其他项目上。

1993年,克林顿就希望通过调解原则通过他的医改方案,不过依旧失败了,民主党参议员robert byrd坚持认为该法案不符合财政预算法的边界。

2010年3月21日,美国aca法案参议院版本在众议院获得通过,219票对212票,所有的共和党以及34名民主党投票反对了法案。

2010年3月23日,奥巴马总统签署了aca法案,其目标是保障每个美国人均能获得可负担得起、质量可靠、获得方便的医疗健康保险服务(affordability, quality, and availability),并降低美国医疗费用。

obamacare到底有哪些核心改革内容?

总结起来,奥巴马aca法案主要解决了怎么购买保险、买什么保险、在什么时间买保险的问题。aca法案的主要的抓手包括:保护消费者权益、各项法律法规、津贴、税收和保险交易所,光税收就有10项不同的条款。

我们不一一列举aca法案的规定,其核心内容主要有:

1. 强制参保,否则罚款。根据《比较》杂志的报道,2016年,美国每个未购买医保的成年人要缴纳695美元罚金、儿童347美元,每个家庭罚款的上限是2085美元。另外,aca支持26岁以下的青少年涵盖在父母的保险计划中。

2. 当参保人发生健康风险时,保险公司不得拒付,也不得收取参保人更高的费用。

3. 要求保险公司不得因参保人有病史拒绝提供保险服务。

4. 禁止保险公司性别歧视。

5. 与各个州合作,防止保险公司用不正当的方式提高保险费率。

6. 为小型企业雇主减税、强制大型企业给员工上保险。2015年,如果一家公司的规模如果超过50人但没有给员工上保险,那么这家公司将接受处罚。

根据《比较》杂志的报道,截至2016年,迫于巨大的政治压力,特别是由于雇工少于100名的雇主的强烈不满,奥巴马政府尚未实施这一雇主强制保险法令。

7. 通过补贴扩大保险的覆盖范围。

8. 扩大美国低收入人群medicaid的覆盖范围。aca法案实施后,那些收入水平低于联邦贫困线138%的低收入者,也就是说总收入低于26347美元的三口之家或收入低于15417美元的个人,均纳入medicaid覆盖范围。

9. 改革药厂垄断的局面,保护消费者。

10. 降低medicare part d 中处方药支付的封顶线。

11.建立政府医保交易网络平台。这个交易平台为health insurance marketplace,在每年的固定期限开放,用于参保人购买保险,例如2015年医疗保险购买开放期为2014年11月15日~2015年2月15日。

12. 凯迪拉克税,对高额保单征税。根据the affairs 杂志的报道,该税于2015年被推迟。从2018年起,对由雇主提供或购自商业保险的单人保费超过10200美元,或家庭保费超过27500美元的医保,联邦政府将对超出部分征收40%的消费税。

2014年美国保单范围和凯迪拉克税

aca法案下按价值付费的转变

我们先来看看美国medicare的保险项目,该保险主要服务于65岁及以上的退休人员及部分残障人士,属于公共筹资的项目,有四个组成部分a、b、c、d。

a部分是住院保险,筹资来源是工资税。在奥巴马医改前,美国雇主和雇员各自缴纳的工资税是1.45%,自雇群体缴纳的工资税是2.9%,但是在计算收入税时可能会从收入中扣除一半的税收。

b部分是补充医疗保险,筹资来源于参保人缴纳的保费。主要用覆盖的门诊服务、医疗检查和医疗器械,以及d部分覆盖下的处方药。

c部分是医疗优选计划。这些服务包括hmo、按服务项目付费计划、特殊需要计划、医疗储蓄账户计划,大多数医疗优选计划都覆盖了处方药。

d部分只覆盖处方药。私人市场可以与medicare签订合同,并用联邦政府的补贴来覆盖参与人的处方药开支。

奥巴马在任期间,对medicare的一些内容进行了改革。过去,美国医疗保险的付费方式主要是fee-for-service,也就是按项目付费。aca法案实施后美国推行了按价值付费的方式(value-based payment),这种按价值付费的方式更关注医疗质量和结果。

在此背景下,奥巴马还推出了一种打包付费的形式,也就是和medicare相关的accountable care organizations(acos),这些组织由center for medicare and medicaid innovation(cmmi)评估绩效。

奥巴马医改的成绩和批评

2016年,奥巴马在jama上发表了一篇极为轰动的论文,一时间成为该网阅读量最高的文章,文章被认为是奥巴马对担任总统期间医疗改革的总结。

在这篇论文中,奥巴马称:aca法案是自1965年medicaid和medicare 实施以来,最重要的医疗改革。

在改革的几年里,美国未参保的人口比率在下降,从2010年的16%(4000万人)下降到了2015年的9.1%(2900万人),下降了43%。

截至2016年7月1日,美国有19个州扩大了medicaid的覆盖范围。

上图为美国未参保人群的变化趋势。2017年2月3日,美国cms宣布,2017年美国有920万人签约医保,其中有300万人属于新参保人。

在这些成绩之外,我们可以看到obamacare一路走得十分艰难。

第一是共和党的反对。奥巴马在其发表在jama上的论文提到:共和党支持2007年加州的员工强制保险,却反对aca法案中的员工强制保险。第二点是一些利益相关方比如药企反对任何程度的药价下降。

除此之外,在法案推进过程中,联合健康的等主要保险公司退出医保交易所也是一个沉重的打击。

总体来看,批评obamacare的观点主要有以下三方面:

第一,早年间,强制参保的政策被猛烈批评违反宪法,一直到美国最高法院以5:4肯定aca法案不违宪。

第二,虽然政府对个人保险有补助,但保险费用的上升速度快,很多人宁愿被罚款也不愿意购买昂贵的保险。

根据《纽约时报》的报道,2017年参保人的保费将上涨25%。而那些没有参保的人,将面临每人600美元的罚款。

第三,美国医疗费用并没有明显下降。

川普的难题和决心

川普的观点大致可以总结为7条:

1. 必须完全废除奥巴马医改,特别是个人强制险。他认为,“没有人可以强制任何一个人买保险,除非他愿意”。

2.取消任何健康险市场的限制。只要保险计划符合各州要求,任何供应商必须有权提供服务。通过市场的充分竞争,从而降低保险费用,增加购买者的满意度。

3.个人购买商业健康保险必须免税。他称,既然企业可以免税,为什么个人不可以呢?应该允许自由市场提供覆盖各个公司和个人的保险产品,防止有人因为买不到保险而处于风险之中。

4.允许个人使用健康储蓄账户,相关费用应该免税。储蓄账户应该成为个人财产的一部分,并可以由家庭成员使用,健康储蓄账户的使用应该最大程度灵活。

5.医疗服务价格应该透明,特别是医生、医院和诊所提供的服务。消费者应该可以通过购买服务,发现最佳的医疗服务价格机制。

6.取消联邦medicaid对美国各州的补助。他认为,虽然没有联邦的资金支持,但各州政府最了解他们的居民,可更好地管理medicaid,各州必须寻求有效的机制,阻止欺诈、浪费和滥用。

7.允许一切药品供应商提供安全、可靠、便宜产品,并去掉一切可能的门槛和障碍。国会应该勇于面对一些特殊利益方,作出对美国有益的决定。他认为,虽然药厂是私人部门,但提供的服务却是公共服务。允许消费者获得进口的、安全的和可靠的药品,增加患者的选择自由度。

川普认为,obamacare是美国身上一个沉重的负担。

2017年,美国共和党同样希望通过调解原则废除奥巴马aca法案。这是因为在参议院,共和党还达不到60人的规模,因此也无法得到60票的支持,但共和党在参议院有52人。前文我们说过,调解程序只要有51个参议员投票支持就可通过,因此共和党希望通过此途径废除aca法案。真是成也萧何,败也萧何。

看上去,川普一腔壮志雄心。本周早些时候,他给药企们开了个会,表达了要降低药价的决心。当然,他给出思路一个是减税,希望企业们回国开工厂;一个是逼迫fda减少繁琐的新药审批程序,加速创新。

不过,无论川普如何对待奥巴马医改,他面对的难题依然是高昂的医疗费用,协调医药企业和保险公司的利益。

参考文献:

if the aca were repealed, just what would replace it?

obamacare facts:http://obamacarefacts.com/affordable-care-act-facts

trump administration announces 9.2 million obamacare sign-ups

a quick guide to rising obamacare rates

9.2 million signed on to obamacare, government says

比较 | 奥巴马医改法案的实施过程及其暗淡前景

上一篇:糖尿病血糖正常了,就是痊愈了吗?

下一篇:全国天气大不同 中国气象局:北京降温 西南降雨 内蒙古根河已供暖